식사조절, 운동 및 행동조절의 병합은 비만의 치료 및 예방에 있어 가장 효과적인 방법입니다. 약물치료나 수술치료가 필요한 경우에도 생활습관의 관리는 반드시 필요합니다. 체중조절은 평생의 문제이기 때문에 식습관을 비롯한 생활습관을 바꾸어야 한다는 권고는 일상생활에서 살을 찌게 하는 잘못된 행동은 줄이고 건강하게 만드는 행동을 늘리는 것이 결국은 진정한 비만의 치료라는 것입니다. 비만의 행동치료라 함은 다양한 치료 영역에서 행동 치료적 기법을 적용하는 것과 비만치료의 한 형태로서 프로그램화된 행동치료를 적용하는 것을 의미하므로, 비만의 다른 모든 형태의 치료, 즉 식사조절, 운동요법 및 약물요법에도 적용됩니다.

비만의 행동심리학적 평가

비만의 원인과 치료를 할 때 식이나 운동에 대한 심리 영향을 고려합니다. 왜 음식을 먹게 되는지 왜 운동을 하지 않는지에 대한 원인을 파악하는 것이 중요합니다. 이러한 평가를 바탕으로 각 개인에게 적절한 치료 목표나 프로그램 및 전략을 수립할 수 있게 됩니다. 또한 이러한 변화들을 수용할 마음의 준비를 갖추는 것이 필요합니다.

행동치료에 사용될 수 있는 실제 기법들

  • 자극조절기법

    자극조절기법이란 적절한 자극 하에서만 적절한 행동이 일어날 수 있도록 만드는 것을 이야기합니다. 예를 들어 집 식탁에 빵이나 과자 등을 눈에 보이지 않는 곳에 두는 것도 한가지 방법입니다.

  • 식사행동 조절

    식사행동 조절은 건강한 식사행동을 만들어 나가는 것으로 구체적인 행동으로 옮길수 있도록 돕습니다. 천천히 먹는 식사속도 조절도 한가지 방법입니다.

  • 보상을 주는 방법

    보상을 주는 방법은 조작적 조건화를 이용하는 방법으로서 식사 행동에 긍정적인 영향을 주는 행동을 늘려주는 양성적 강화 기법을 흔히 사용합니다. 예를 들어 살을 뺐을 때 예쁜 옷을 사는 것도 하나의 방법입니다.

  • 자기관찰기법

    자기관찰기법은 문제행동을 관찰하고 정의할 수 있기 때문에 행동치료의 기본이 되는 기법입니다. 자기관찰 자체도 행동치료적 효과를 가지게 됩니다. 자기관찰기법은 실제로는 단독으로 사용되기보다는 강화기법 등과 함께 사용이 됩니다. 비만치료 시에 적용되는 자기관찰기법은 일기를 쓰는 것인데 흔히 식사행동일기, 운동일기 등을 작성하도록 교육하는 것입니다. 또한 체중을 정기적으로 체크하는 것도 자기 관찰의 한 방법입니다.

  • 영양교육

    영양교육은 건강한 영양지식 및 음식섭취에 대한 정보의 제공과 함께 이루어집니다. 이는 본 홈페이지의 식사 치료 부분을 참조하기 바랍니다.

  • 신체적 활동 늘리기

    신체적 활동을 늘리는 기법에는 운동을 시작하고 운동을 지속할 수 있는 데 도움이 되는 전략과 운동 참여율을 높이는 기법을 말하는 것으로 운동치료 부분을 참고하기 바랍니다.

  • 대체행동기법

    대체행동기법은 자극에 대하여 다른 반응을 하는 것으로, 예를 들어 배고프면 빵을 먹던 환자에게 어떤 음식으로 대체할 것인지 혹은 행동을 할 것인지를 결정하는 것입니다. 자극을 변화시키는 것이 아니라 자극은 그대로 두고 자극에 대한 기존의 행동을 미리 준비된 대체행동으로 바꾸어 반응할 수 있도록 하는 기법을 이야기 합니다.

  • 인지재구조화(cognitive reconstruction)기법

    행동의 변화에는 그 행동을 만들어내는 왜곡된 인지과정의 변화가 필수적이라는 인지 치료적 개념에 그 근거를 둔 기법입니다. 아래와 같은 것으로 구성되어 있습니다.

    • 목표의 결정: 3~5%의 체중감량으로도 심혈관계 위험요소를 줄일 수 있고 체중감량의 폭이 클수록 이점이 더 많아지지만 처음 목표는 6개월에 5~10%의 체중감량이 적절합니다

      a. 비합리적인 목표 설정을 피합니다.

      b. 눈앞의 결과가 아니라 과정에 초점을 맞춥니다.

      c. “항상”이나 “결코”와 같은 절대 명령어를 사용하지 않습니다.

      d. 부정적인 사고를 합리적인 사고로 대체시킵니다.

      e. 합리적이고 현실적인 체중목표를 세웁니다.

    • 스트레스 관리

      비만과 스트레스의 관계는 스트레스가 비만의 원인 뿐만 아니라 스트레스가 비만의 재발에 중요한 예측인자로 작용하기 때문에 비만의 치료에서도 중요한 요인으로 작용합니다. 물리적 혹은 감정적인 스트레스가 비만 환자들에게 폭식이나 감정적 과식으로 연결되게 만든다든지, 이제까지 지켜 왔던 조절을 무너뜨리게 하는 결과를 가져와 체중조절이나 유지를 깨 버립니다. 스트레스관리 프로그램은 일반적으로 긴장완화기법, 자기주장 및 의사소통훈련, 문제해결훈련, 대인관계치료, 인지 재구조화 훈련 및 행동프로그램을 통한 생활관리 등과 같은 복합적인 인지행동 치료 프로그램으로 구성됩니다. 이외에 바이오피드백, 명상, 심상훈련, 자율조절훈련 및 분노조절훈련 등도 적용될 수 있습니다.

    • 문제해결전략

      체중조절을 무너뜨리게 하거나 방해하는 상황을 적절하게 대응할 수 있게 하는데 필수적인 전략으로 특히 위험 요소가 많은 상황에서 가장 효율적인 대응을 찾아 그 상황을 극복하게 하는 데 많은 도움을 줄 수 있습니다.

비만 치료 후 체중 재증가를 막기 위한 인지행동치료

비만 인지행동치료는 체중조절에 대한 노력을 포기하게 되는 것과 체중유지를 무시하는 것에 대한 조절을 그 목적으로 합니다.

행동치료에 사용될 수 있는 실제 기법들

개인 혹은 집단을 대상으로 하는 행동의 중재는 효과적인 방법입니다. 저강도의 중재 (월 1회 이하) 효과는 일반적인 치료와 차이가 없으나, 중등도 강도(월 1~2회)의 중재 시 6~12개월에 2~4kg의 체중감량 효과가 있으며 높은 강도 (6개월에 14회 이상)의 중재 시에는 체중 감량 효과는 더 큽니다. 높은 강도의 중재란 중등도의 열량섭취 감소와 활동량 증가 프로그램을 실천할 수 있도록 앞서 언급된 행동치료의 여러 가지 기법들을 사용하는 것을 말하며 대개 6개월에 5~10% (평균 8 kg)의 체중감소를 가져오게 됩니다. 최근 연구들은 치료 기간이 길고 프로그램의 강도가 클수록 체중감소의 효과가 크다는 것을 보여 주고 있습니다.

많은 연구들에서 행동치료로 얻은 체중감소 효과가 환자의 1/3~1/2에서 일 년 안에 다시 증가 되며 5년이 지나면 거의 모든 환자에서 체중감소 효과가 없어진다고 보고를 하고 있습니다. 높은 강도로 오랜 기간 동안 비만 치료를 시행한 비만위험군 및 비만한 사람의 35~60%에서 2년 이후에도 5%의 체중 감소를 유지합니다.

체중감량 후에도 지속적으로 중재를 할 경우 체중이 더 잘 유지되므로 일단 체중감량 후 1년 이상 대면 혹은 전화(월 1회 혹은 더 잦은 빈도)를 유지하는 것이 좋으며, 주 1회 체중 측정, 적절한 열량 섭취, 주 200분 이상의 신체활동 등을 포함한 중재 프로그램에 참여하는 것이 좋습니다.

행동치료의 효과를 올리기 위한 시도들

  • 식사조절요소를 강화시키는 방법에는 초저열량다이어트나 저지방다이어트를 행동요법과 병합하는 방법이나 식사섭취를 좀 더 정확하게 할 수 있도록 하는 방법이 포함됩니다.
  • 운동적 요소를 강화시키는 방법에는 집에서 운동하는 것, 개인 트레이너와 금전적 보상, 단기간 운동과 집에 운동기구를 두는 것, 좌식활동을 줄이고 일상생활에서 활동을 올리는 방법, 운동량을 올리는 방법 등이 시도되고 있습니다.
  • 행동치료적인 전략을 강화해서 행동치료의 효과를 올리는 방법으로는 행동치료 프로그램의 강도를 올리는 방법, 전문가와의 만남을 길게 하는 것을 포함하여 치료 기간을 늘리는 방법, 가족 및 친구를 프로그램에 참여시키는 것과 같은 사회적 지지를 제공하거나 체중감소에 대한 동기를 올리는 방법 등이 시도되고 있습니다.

행동치료 적용 방법

많은 사람들에게 적용이 가능한 인터넷에 기반을 둔 프로그램의 개발이나, 지속적인 치료를 위해 지역사회에 기반을 둔 프로그램의 개발이 고려되고 있습니다. 비만의 행동치료에서 인터넷, 전자메일, 이동전화 및 영상통화 적용 시 그 효과에 대한 연구들이 활발히 이루어지고 있습니다.

요약 및 결론

비만치료에 있어 행동치료는 체중조절을 위한 행동 프로그램일 뿐만 아니라 음식섭취 및 활동과 연관된 행동들을 변화시키는 데에도 적용된다는 점에서 비만 치료의 핵심이라고도 말할 수 있습니다.

비만의 식사치료

  • 비만의 식사치료는 에너지 섭취량은 줄이면서 필수 영양소는 충분히 섭취하여 표준 체중으로의 감량을 목표로 합니다.
  • 체중은 1주일에 0.5 kg 정도씩 줄여서 점차 표준 체중에 도달하도록 합니다.
  • 세 끼 식사는 규칙적으로 하되 식사량, 간식량을 줄입니다.

비만이 되기 쉬운 식생활

나의 식생활을 점검해 볼까요?

  • 아침 등 식사를 거릅니다.
  • 음식을 빨리 먹는 편입니다.
  • 다른 사람에 비해 많이 먹는 편입니다.
  • 저녁식사를 특히 많이 먹습니다.
  • 채식보다 육식을 좋아합니다.
  • 기름진 음식을 좋아합니다.
  • 인스턴트 식품, 청량음료, 과자를 자주 먹습니다.
  • 간식으로 과일이나 주스를 즐겨 먹지 않습니다.
  • 술을 1주일에 두 번 이상 마십니다.
  • 운동을 규칙적으로 하지 않습니다.

해당 사항이 많을수록 비만이 되기 쉽습니다.

비만의 식사지침

  • 식사를 골고루, 알맞게, 제때에 합니다.
  • 기름진 음식, 달거나 짠 음식을 피합니다.
  • 채소와 과일을 충분히 먹습니다.
  • 음식을 천천히 먹습니다.
  • 술을 줄입니다.

비만관리에 운동은 어떤 효과가 있나요?

운동의 체중감량 효과는 다른 요법과 비교했을 때 상대적으로 적지만, 체중감소 이외의 비만관련 질환의 유병률을 줄이고 건강과 관련된 많은 추가적인 이익을 제공합니다. 특히 약 5~7%의 상대적으로 적은 체중감소에도 임상적으로 유의한 건강상의 개선효과를 나타내므로 운동을 통한 체중감소는 매우 중요하며, 체중감소 후 감량된 체중을 유지하는 데에도 중요한 역할을 합니다. 규칙적인 운동의 효과는 다음과 같습니다.

  • 체지방(body fat)의 감소 및 제지방 체중(lean body mass)의 증가
  • 근ㆍ골격계 기능 및 내분비대사 기능 향상
  • 노화방지 및 면역기능향상
  • 혈중지질 농도 및 당조절 능력의 개선
  • 스트레스 해소를 통한 삶의 질 증진과 우울증 증상 완화

비만인이 운동할 때 주의해야 할 점이 있나요?

비만관리에서 운동중재의 효과를 위해서는 주 3회 이상의 중 고강도 운동(≥60%VO2max)을 주당 200분 이상, 또는 2,500kcal 이상을 소비하는 유산소와 저항운동을 실시해야 합니다. 그러나 부적절한 운동은 다양한 문제점과 상해를 유발 할 수도 있기 때문에 비만인의 체력수준과 운동능력에 맞게 적절히 적용되어야 할 것입니다.

비만의 약물치료

비만의 기본적인 치료 방법은 식사요법, 운동요법 및 행동수정요법이며 약물요법은 이들의 보조적인 치료법입니다. 단기간 약물사용에 의한 체중감소 효과는 제한적이며 약물 중지 후 다시 체중의 증가를 가져오므로 식사요법 및 운동요법과 같은 기본 치료가 병행될 때 더욱 효과적으로 체중이 감소되고 유지될 수 있습니다.

약물치료의 적응증

비만 치료는 우선 식사, 운동 및 생활 습관의 변화를 통하여 체중 감량을 시도하는 일이 기본이 되어야 합니다. 약물치료의 적응증으로 아시아인의 경우, 아시아-태평양 비만치료 지침에서는 아시아의 비만 기준인 체질량지수 25 kg/m2 이상인 경우, 혹은 23 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있습니다. 미국 식품의약품안전처(FDA)에서 제시한 체질량지수에 따른 치료 지침에서는 서양인의 경우 체질량지수가 30 kg/m2 이상인 경우, 혹은 27 kg/m2 이상이면서 위와 같은 합병증이 동반된 경우 약물 요법을 시도할 것을 권고하였습니다. 대한비만학회에서는 한국인의 인종적 특성을 고려하여 BMI 25kg/m2 이상인 환자에서 비약물치료로 체중감량에 실패한 경우에 약물 처방을 고려하는 것을 권고합니다.

약물치료의 기본원칙

약물치료는 비약물치료를 대신할 수 없으며 생활 습관 교정을 시행하면서 보조적으로 시행해야 합니다. 비만 치료제는 비만을 완치하는 약이 아니며 체중에 대한 조절 및 관리의 개념으로 접근하여야 합니다.

  • 비만에서의 약물치료는 비만으로 인한 심혈관 질환 및 건강상의 문제로 체중 감량이 필요한 경우에만 적용되어야 하며 미용을 목적으로 사용되어서는 안 됩니다.
  • 비만 치료를 위해 식사 조절, 운동 등의 비 약물치료를 한 뒤 3~6개월 후에도 기존 체중의 10% 이상 감소되지 않으면 약물치료를 시작합니다.
  • 비만 약물치료는 장기적으로 안정성과 유효성이 확립된 것으로 시작합니다.
  • 비만 치료는 표준 체중을 목표로 하는 것이 아니라 기존 체중의 5~10% 정도만을 감소하여도 건강상의 이득이 있음을 알고 있어야 합니다.
  • 비만 치료에 사용되는 약물 중에는 적응증 이외의 투여가 매우 흔하며 이에 대한 충분한 지식과 철저한 모니터링이 필요합니다.
  • 비만 약물치료는 반드시 의학적 감시하에서 이루어져야 합니다.
  • 비만에서의 약물치료는 비만의 장기적 관리의 한 부분으로 이해되어야 하며 약물치료의 이득과 비만의 위험성을 판단하여 개개인의 건강 상태에 따라 신중하게 사용되어야 합니다.
  • 어떠한 약제를 사용하였든지 3개월 내에 5~10%의 체중 감량이 없거나 동반 질환의 개선 효과가 보이지 않으면 더 이상 같은 약제를 지속하여서는 안되고 약제 변경을 고려하여야 합니다.
  • 약물치료는 모든 환자에서 효과가 동등하게 나타나는 것이 아니며 약물치료 시작 4주 후에도 2 kg 이상 감소되지 않으면 약물 순응도를 확인하고 식사요법 및 운동요법의 재확인 및 교육, 약제의 용량 조절 등이 필요합니다.
  • 약물치료 시작 후 부작용에 대한 관찰은 지속적으로 이루어져야 합니다.

약물치료제

이상적인 비만치료 약제는 최소한의 부작용으로 유의한 체중감소 효과를 장기간 유지시켜야 하나 현재로서는 완전히 충족되는 약은 없는 실정입니다. 약물치료는 모든 환자에게서 효과가 동등하게 나타나는 것은 아니며, 약제의 작용 기전, 용량 및 부작용에 대하여 의료진은 잘 알고 있어야 합니다. 약제는 크게 작용기전에 따라 식욕억제제와 지방흡수 억제제가 있고, 3개월 미만의 단기 사용과 1년 이상의 장기 사용으로 승인된 약제가 있습니다. 시부트라민이 심혈관계 부작용으로 철수되고 일부 약제 개발이 임상 연구단계에서 중단된 이후 큰 변화가 없다가 2012년 FDA에서 로카세린(Lorcaserin)과 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate) 서방정을 승인하였습니다. 2015년 국내 출시된 로카세린은 식욕억제제로 기존의 식욕억제제(3개월 미만의 단기 처방)와 다르게 장기 복용이 가능합니다. 체중감량 효과는 중등도 이나 부작용은 상대적으로 적은 것으로 알려져 있습니다. 2014년 FDA 승인 받은 부프르피온/날트렉손(Bupropion/ Naltrexone)이 2016년 국내 출시 되었습니다. 또한, 당뇨병 치료제로 개발되었던 글루카곤양펩티드(GLP-1) 수용체 작용제인 리라글루타이드(Liraglutide)가 체중 감소 효과를 인정받아 최근 미국에서 비만 치료제로 허가되었습니다.

  • 식욕억제제

    ① 단기요법 (3개월 미만 사용)

    남용 가능성을 최소화하기 위해 초기(2주 이내) 투여량은 가능한 최소량 처방이 권장되나 적절한 반응을 얻을 수 있도록 조정이 필요합니다. 금기증으로는 모노아민산화효소 억제제 복용자, 폐동맥고혈압, 약물남용의 병력, 진행된 동맥경화증, 심혈관계 질환, 중등도 이상의 고혈압, 갑상선기능항진증, 녹내장, 중증의 췌장장애 및 증등도 신장애, 간장애 환자 등이 있습니다. 비교적 약값이 저렴하고 식욕억제 효과가 빠른 편입니다. 부작용으로 혈압상승, 어지럼증, 두통, 진전, 구갈 등이 나타날 수 있습니다.

    • 펜터민(Phentermine)

      중추신경 에피네프린 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

    • 디에틸프로피온(Diethylpropion)

      중추신경 노르에피네프린 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

    • 펜디메트라진(Phendimetrazine)

      중추신경 노르에피네프린-도파민 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

    • 마진돌(Mazindol)

      교감 신경 흥분성 아민

    ② 장기요법

    대부분 최근에 승인 받고 처방이 가능한 약들로 장기요법이 가능하나, 12주 복용에도 체중이 5%이상 감소하지 않는 경우 유지하는 것이 의미있게 체중 감량을 달성하거나 유지될 가능성이 낮기 대문에 약물을 복용을 중단하는 것을 고려하여야 합니다. 최근 부작용을 줄이고 체중감소 효과는 큰 병합제제들이 개발되었습니다.

    • 로카세린(Lorcaserin)

      선택적 세로토닌 2C 수용체 작용제로 시상하부의 식욕억제중추(pro-opiomelanocortin, POMC)를 통해 식욕을 감소 시킵니다. 체중감량 효과는 중등도이며 단기간 사용 가능한 식욕억제제에 비하여 부작용은 상대적으로 적으나 두통, 오심, 어지러움 등이 나타날 수 있습니다. 세로토닌 2C 수용체에 선택적으로 작용하여 심혈관계 부작용이 상대적으로 적습니다.

    • 부프르피온/날트렉손 (Bupropion/Naltrexone)

      부프로피온은 도파민과 노르아드레날린 재흡수를 억제, 시상하부 POMC 활성화하여 식욕을 억제합니다. 날트렉손은 체중감소를 억제하는 오피오이드(opioid) 수용체에 대한 길항제로 작용하여 부프로피온에 의한 POMC 활성화를 더 증가시켜 부프로피온 단독 사용시보다 체중감량효과를 높입니다.

      두통, 구토(특히 날트렉손의 주된 부작용)가 나타날 수 있습니다. 부프르피온은 경련의 역치를 낮출 수 있어 경련 환자, 치료 초기 3개월 내 맥박과 혈압을 높일 수 있어 조절되지 않는 고혈압환자, 모노아민산화효소 억제제 복용자에게는 금기입니다.

    • 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate)

      단순 용해형인 펜터민과 지속형 토피라메이트 병합 제제입니다. 토피라메이트 단독 요법은 간질발작, 편두통 예방으로 승인된 약으로 체중감소를 유발하는 중추신경계 작용기전은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않습니다. 체중감량 효과면에서는 현재 사용 가능한 비만약물 중에서 가장 우수한 것으로 알려져 있습니다. 우울증과 인지 능력에 대한 부작용은 최근 임상연구에서 크게 문제되지 않으나 토피라메이트는 대사성 산증과 관련 있어 주의가 요구됩니다. 신결석의 과거력 있는 환자에게도 주의가 필요하며, 드물게 특발성 반응으로 녹내장 보고가 있어 녹내장 발생시에는 중단하여야 합니다. 이 약은 서방정이므로 그대로 복용하며, 분할하여 복용하지 않도록 합니다.

  • 지방흡수 억제제
    • 올리스타트(Orlistat)

      섭취된 음식물에 들어 있는 지방질을 분해하는 효소인 위장관 및 췌장 리파아제에 대한 억제제로 특히, 췌장 리파아제를 억제하여 중성지방이 지방산으로 분해되어 장관 내로 흡수되는 것을 차단함으로써 체중 감량 효과를 나타냅니다. 장관 내 중성지방의 흡수를 30%를 억제하기 때문에 지방제한 식사보다 더 효과적인 체중 감량을 유도합니다. 올리스타트는 흡수가 되지 않기 때문에 전신적인 부작용은 없으나 지방에 용해되는 비타민의 흡수가 억제되므로 장기적으로 사용 시 비타민 A, D, E 및 K의 공급이 권장됩니다. 찔금 지방변(oily spotting), 지방배출, 빈번한 배변, 대변 실금이 있을 수 있습니다. 만성 흡수장애 증후군, 담즙정체 환자에게는 금기입니다.

  • 글루카곤양펩티드 (GLP-1) 수용체 촉진제

    GLP-1은 소장 세포에서 혈당 농도에 자극을 받아 분비되는 호르몬으로 GLP-1 수용체 촉진제는 포도당 농도에 따라 인슐린 분비를 증가시켜 당뇨병 치료제로 개발되었습니다. GLP-1 은 생리적인 양보다 많을 경우 포만감을 유발하고 음식물 섭취를 감소시킵니다. 이는 위장관 운동을 저하하고 포만감을 증가시키면서 시상하부에 있는 GLP-1 수용체에 작용하여 식욕을 떨어뜨리는 것과 관련이 있을 것으로 생각되고 있습니다. 엑세나타이드(exenatide)와 지속형인 리라글루타이드(liraglutide)는 제2형 당뇨병 환자들에게 치료제로 사용중이었으나, 미국 FDA는 2014년 기존 당뇨병 치료제 용량보다 올린 리라글루타이드를 GLP-1 계열 약물로는 최초로 당뇨병이 없는 비만환자에서의 비만 치료제로 승인하였습니다(2018년 3월 Liraglutide (삭센다)가 국내에 출시 되었습니다). 주된 부작용은 위장관계 증상으로 경증-중등도의 구역, 구토, 설사, 소화 불량 등이 보고 되고 있습니다. 이런 부작용 경험을 줄이기 위해 용량을 서서히 증량하는 것이 권장되며, 리라글루타이드 피하 주사제로 하루 1 회 0.6mg 피하주사 시작하여 매주마다 0.6mg씩 증량하여 5주 후 3.0mg까지 증량해 볼 수 있습니다. 추가적인 연구가 필요하나 급성 췌장염이 의심되면 약제를 중단하고, 3상 연구에서 급성 담낭염/담석증의 발생 보고, 과민반응의 보고가 있습니다.

수술적 치료의 효과

고도비만 환자에서 수술치료는 체중감량 및 감량된 체중 유지에 매우 효과적입니다. 또한 당뇨병을 포함한 비만 동반질환의 개선에 효과적입니다.

고도비만은 보통 체질량지수 40 kg/m2 이상인 경우나 비만으로 인한 동반질환이 있으면서 체질량지수가 35 kg/m2 이상인 경우로 정의가 됩니다. 고도비만증은 체형의 변화뿐 아니라 동반되는 합병증인 제2형 당뇨병, 고혈압, 비후성 심근증, 심부전, 고지혈증, 담석증, 폐쇄성 수면성 무호흡증, 천식, 호흡저하, 퇴행성 관절염 등으로 높은 사망률을 유발시키게 됩니다. 아울러 삶의 질을 저하시켜 심각한 사회문제로 대두되고 있습니다. 그러나 생명을 위협하는 고도비만증 환자의 비수술적 치료(운동요법, 식사요법, 각종 약물요법 등)의 성적은 양호하지 못합니다. 대부분의 경우 5년 이내 다시 체중증가를 경험하고 비수술적 치료에 대한 부작용 (특히 약물부작용)으로 불편을 겪게 될 수 있어 가장 효과적인 방법으로 수술적 치료가 고려됩니다. 고도비만증 환자의 수술 치료 후 체중감소로 인해 삶의 질이 향상됩니다. 비만 수술 후 장기간의 추적 관찰에서 30% 정도의 사망률 감소가 보고되었고 심혈관 질환에 의한 사망률이 50~60%, 당뇨병의 유병률은 85%, 암 관련 사망률은 46% 감소한다고 보고되었습니다.

  • 고도비만

    한국 :BMI >35kg/m2, 3단계 비만
    서양: BMI>40kg/m2 이상이거나 비만으로 인한 동반질환이 있으면서 체질량지수가 35kg/m2 이상인 경우

비만 수술의 적응증

서양인 수술의 적응증은 체질량지수 40 kg/m2 이상이거나 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 동반질환을 가지고 있는 경우입니다. 국제비만수술연맹-아시아태평양 (IFSO-APC)은 동양인의 경우 서양인에 비해 상대적으로 비만 동반질환의 발생위험이 더 높기 때문에 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환이 있는 경우 수술을 고려할 수 있는 것으로 권고하고 있습니다.

1991년 미국의 국립보건원에서 제시한 고도비만의 기준은 체질량지수 40 kg/m2 이상인 경우나 비만으로 인한 동반질환이 있으면서 체질량지수가 35 kg/m2 이상인 경우 입니다. 동양인은 서양인에 비해 동일 체중에서 근육량이 적고 지방이 많고 내장비만과 복부비만 형태를 띠고 있을 뿐 아니라 체중 증가에 따른 합병증이 잘 발생하여 비만환자의 수술 적응증을 달리 하여야 한다는 논의가 있어 왔습니다. 2011년 국제비만수술연맹-아시아태평양 (IFSO-APC) 합의 회의에서는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환이 있는 경우 수술 적응증으로 할 것을 제안하였습니다. 한국인에서 체질량지수 35kg/m2이상이면 비만 동반질환의 위험이 가장 높아지므로 IFSO-APC 기준을 인용하여 한국인의 비만수술 적응증으로 하였습니다

비만 수술의 주의점

조절되지 않는 정신과 질환 (정신분열증, 심한 우울증 등)이 있거나 내분비질환에 의한 2차성 비만 환자는 수술대상에서 제외됩니다. 비만 수술을 하는 경우 환자는 수술에 대하여 잘 이해하고 적극적으로 치료에 임하는 것이 필요합니다. 수술 방법에 관계없이 비만수술을 시행 받은 환자는 수술 후 약 3개월간은 식사 적응에 어려움을 겪게 되고 이에 따라 비타민과 무기질을 포함한 여러 가지 영양 부족 현상이 나타나게 되기 때문에 수술 후 적극적인 환자 관리가 필요합니다. 수술 종류에 따라 약간의 차이가 있지만 후기 합병증으로는 소화흡수 장애로 인하여 철분, 비타민 B12, 엽산, 지용성 비타민 결핍이 발생할 수 있으며 복부 탈장, 변연궤양, 내부 탈장에 의한 장폐쇄, 담석 발생 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 숙련된 외과의사가 시행하는 경우 보통 수술 사망률은 1% 미만, 수술 합병증은 10% 미만입니다.

비만 수술 후 임신은 체중감소가 급속한 시기 (수술 후 12-18개월)에는 권하지 않습니다. 비만수술 후 임신의 합병증은 지속적인 구토, 위장관 출혈, 빈혈, 자궁내 성장 억제, 비타민과 무기질의 결핍증, 태아 신경관 손상 등이 올 수 있습니다. 그러나 비만수술은 임신성 당뇨병, 고혈압, 심부정맥, 혈전증, 스트레스성 요실금, 임신중독증, 아두골반불균형, 거구증과 제왕절개 출산의 가능성을 줄여줍니다.

비만 수술의 종류

최근 주로 시행되는 수술로는 위밴드 성형술, 위우회술, 위소매 절제술이 있습니다. 복강경 수술법의 도입으로 기존의 개복 수술에 비하여 빠른 회복을 보이고 수술상처, 감염, 탈장 등이 감소하였습니다. 비만 수술 후 체중감소는 현재의 체중에서 이상체중을 뺀 초과 체중이 50% 이상 감소하여야 성공하였다고 할 수 있습니다. 장기적인 체중감소 효과는 조절형 위밴드술의 초과체중 감소율은 50-60%, 위우회술은 60-75%로 알려져 있습니다.

  • 위밴드 성형술

    순수하게 음식 섭취를 제한하는 수술로 위의 윗 부분에 밴드를 감아 위를 작게 만들어 주는 방법입니다. 밴드의 조임 정도에 따라 음식 섭취량을 조절할 수 있는데 조임 정도는 복벽의 포트를 통하여 조절할 수 있습니다. 수술이 비교적 간단하고 관련합병증이 적고 가역적인 수술방법이라는 장점이 있습니다. 하지만 다른 수술 방법에 비해 체중감소의 효과가 늦게 나타나고 더 적은 단점이 있습니다. 수술 부위의 불편감 및 통증을 호소할 수 있고 위식도 역류나 위의 밴드 사이로 위탈장이 생길 수 있습니다.

  • 위우회술

    음식이 섭취와 영양흡수를 동시에 제한하는 수술로 현재 미국에서 가장 흔하게 시행되는 방법입니다. 위의 용적을 20cc 정도로 남기고 소장과 연결하고 남은 위와 근위부 소장을 더 멀리 있는 소장에 이어주게 됩니다. 장점은 체중감소와 동반질환의 호전이 빠르게 일어난다는 점이며 지속적인 체중감소가 이루어진다는 점입니다. 다른 수술에 비하여 수술이 복잡하여 그에 따른 수술 합병증은 더 높고 수술 후 덤핑증상, 연결부위 궤양, 영양소 부족에 대한 지속적인 관리가 필요합니다.

  • 위소매절제술

    음식 섭취 시 위 가 늘어나는 부분인 대만부만 절제하여 위의 크기를 줄여 음식섭취량을 줄일 수 있는 방법입니다. 최근 안정성과 효과에 긍정적인 보고가 많아 시행이 늘고 있는 수술 방법입니다. 위의 면적을 줄이는 효과뿐 아니라 당대사에 대한 긍정적인 변화들이 위우회술과 유사하게 보고되고 있습니다. 위우회술에 비하여 수술이 안전하여 위밴드성형술보다는 체중감소나 대사 개선 효과가 더 좋은 장점이 있습니다.