고도비만은 보통 체질량지수가 40 kg/m² 이상이거나 동반 질환이 있으면서 체질량지수가 35 kg/m² 이상인 경우로 정의됩니다. 고도비만증은 체형의 변화만 생기는 것이 아니라, 제2형 당뇨병, 고혈압, 비후성 심근증, 심부전, 이상지질혈증, 담석증, 폐쇄성 수면 무호흡증, 천식, 퇴행성 관절염 등의 합병증들을 야기하게 되고, 이로 인해 사망률이 높아지게 됩니다. 아울러 삶의 질을 저하시켜 심각한 사회문제로 대두되고 있습니다. 그러나 생명을 위협하는 고도비만증 환자의 비수술적 치료(운동요법, 식사요법, 각종 약물요법 등)의 성적은 양호하지 못합니다. 대부분의 경우 5년 이내 다시 체중 증가를 경험하고 비수술적 치료에 대한 부작용(특히 약물 부작용)으로 불편을 겪게 될 수 있어 가장 효과적인 방법으로 수술적 치료가 고려됩니다.

미국에서는 체질량지수가 40 kg/m² 이상이거나 심한 수면 무호흡증, 당뇨병, 심장질환 등을 동반한 체질량지수 35 kg/m² 이상인 사람들을 수술대상으로 고려합니다. 그러나 우리나라 사람들은 서양인과 비교해 근육량이 적고 전신비만도는 심하지 않으면서 내장비만과 복부비만이 심한 형태를 띄고 있어, 아직 수술적응증에 관하여 논란이 있으나, 체질량지수가 35 kg/m²이거나 체질량지수가 30~35 kg/m²이면서 심각한 동반질환을 갖고 있는 경우를 수술대상으로 삼을 수 있습니다. 또한 체질량지수가 27.5 kg/m² 이상이면서 잘 치료되지 않는 당뇨병 등의 대사질환에서도 고려될 수 있습니다. 비만수술에 있어서 나이제한은 없으나, 적절한 성장이 완료된 시점에서 수술하는 것을 권고하며, 아울러 환자가 고도비만수술에 대하여 긍정적이며 적극적인 이해가 있어야 하고 또한 의료진에 협조적이어야 합니다.

조절되지 않는 정신과 질환(정신분열증, 심한 우울증 등)이 있거나 내분비질환에 의한 2차성 비만 환자는 수술대상에서 제외됩니다. 비만 수술을 하는 경우 환자는 수술에 대하여 잘 이해하고 적극적으로 치료에 임하는 것이 필요합니다. 수술 방법에 관계없이 비만 수술을 시행 받은 환자는 수술 후 약 3개월간은 식사 적응에 어려움을 겪게 되고 이에 따라 비타민과 무기질을 포함한 여러 가지 영양 부족 현상이 나타나게 되기 때문에 수술 후 적극적인 환자 관리가 필요합니다. 수술 종류에 따라 약간의 차이가 있지만 후기 합병증으로는 소화흡수 장애로 인하여 철분, 비타민 B12, 엽산, 지용성 비타민 결핍이 발생할 수 있으며 복부 탈장, 변연궤양, 내부 탈장에 의한 장폐쇄, 담석 발생 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 숙련된 외과의사가 시행하는 경우 보통 수술 사망률은 1% 미만, 수술 합병증은 10% 미만입니다.

비만 수술 후 임신은 체중감소가 급속한 시기(수술 후 12-18개월)에는 권하지 않습니다. 비만 수술 후 임신의 합병증으로 지속적인 구토, 위장관 출혈, 빈혈, 자궁내 태아 성장 억제, 비타민과 무기질의 결핍증, 태아 신경관 손상 등이 올 수 있습니다. 그러나 비만 수술은 임신성 당뇨병, 고혈압, 심부정맥, 혈전증, 스트레스성 요실금, 임신중독증, 아두골반불균형, 거구증과 제왕절개 출산의 가능성을 줄여줍니다.

최근 주로 시행되는 수술로는 조절형 위밴드술, 루와이 위우회술, 위소매절제술이 있습니다. 복강경 수술법의 도입으로 기존의 개복 수술에 비하여 빠른 회복을 보이고 수술상처, 감염, 탈장 등이 감소하였습니다. 비만 수술 후 체중감소는 현재의 체중에서 이상체중을 뺀 초과 체중이 50% 이상 감소하여야 성공하였다고 할 수 있습니다. 장기적인 체중감소 효과는 조절형 위밴드술의 경우 초과 체중 감소율이 50-60%, 위우회술은 60-75%로 알려져 있습니다.

• 조절형 위밴드술
순수하게 음식 섭취를 제한하는 수술로 위의 윗 부분에 밴드를 감아 위를 작게 만들어 주는 방법입니다. 밴드의 조임 정도에 따라 음식 섭취량을 조절할 수 있는데 조임 정도는 복벽의 포트를 통하여 조절할 수 있습니다. 수술이 비교적 간단하고 관련 합병증이 적고 가역적인 수술 방법이라는 장점이 있습니다. 하지만 다른 수술 방법에 비해 체중감소의 효과가 늦게 나타나고 적다는 단점이 있습니다. 수술 부위의 불편감 및 통증을 호소할 수 있고 위식도 역류나 위의 밴드 사이로 위탈장이 생길 수 있습니다.

• 루와이 위우회술
음식의 섭취와 영양 흡수를 동시에 제한하는 수술로 현재 미국에서 가장 흔하게 시행되는 방법입니다. 위의 용적을 20 cc 정도로 남기고 소장과 연결하고 남은 위와 근위부 소장을 더 멀리 있는 소장에 이어주게 됩니다. 장점은 체중감소와 동반질환의 호전이 빠르게 일어난다는 점이며 지속적인 체중감소가 이루어진다는 점입니다. 그러나, 다른 수술에 비하여 수술이 복잡하여 그에 따른 수술 합병증이 더 많이 발생하고, 수술 후 덤핑 증상, 연결부위 궤양, 영양소 부족에 대한 지속적인 관리가 필요합니다.

• 위소매절제술
음식 섭취 시 위가 늘어나는 부분인 대만부만 절제하여 위의 크기를 줄임으로써 음식섭취량을 줄일 수 있는 방법입니다. 최근 안정성과 효과에 긍정적인 보고가 많아 시행이 늘고 있는 수술 방법입니다. 위의 면적을 줄이는 효과뿐 아니라 당대사에 대한 긍정적인 변화들이 루와이 위우회술과 유사하게 보고되고 있습니다. 루와이 위우회술에 비하여 수술이 안전하여 조절형 위밴드술보다는 체중감소나 대사 개선 효과가 더 큰 장점이 있습니다.

보통 수술 후 1년 안에 표준체중이상 분량의 50~80%가 빠지게 되고(조절형 위밴드술 45~55%, 루와이 우회술 60~70%), 비만으로 인한 동반질환이 96%에서 사라지거나 개선됩니다. 특히 제2형당뇨환자의 85%가 비만수술 후 인슐린이나 경구혈당강하제 없이 혈당이 조절되고, 고혈압의 60~70%에서 고혈압약제를 완전히 끊거나 적은 용량으로 혈압조절이 가능해지며, 수면 무호흡환자의 85%에서 증상이 좋아지는 것을 볼 수 있습니다. 또한 수술 치료 후 체중감소로 인해 삶의 질이 향상되었을 뿐만 아니라 비만 수술 후 장기간의 추적 관찰에서 30% 정도의 사망률이 감소하였습니다. 특히, 심혈관 질환에 의한 사망률은 50~60%, 암 관련 사망률은 46% 감소하였다고 보고되었습니다.

비만 수술을 받은 환자는 수술방법에 관계없이 수술 후 약 3개월 동안은 식사 적응에 어려움을 겪으며 심한 체중 감소로 인하여 단백질 및 영양 부족 현상이 올 수 있기 때문에 수술 후 적극적인 환자관리가 필요합니다. 환자에게 충분히 씹은 다음 천천히 식사하도록 교육하고 비타민 B12, 비타민D, 철분, 칼슘 등이 부족하지 않도록 하며 적정량의 단백질 섭취를 권장하게 됩니다. 또한 체중 감소에 따라 고혈압, 당뇨병 등이 호전되기 때문에 투여하는 약의 용량을 수시로 변경하게 됩니다. 고열량의 음료나 간식을 억제하고 세 끼 식사를 즐거운 마음으로 먹게 하여 허기증을 없애도록 하는 것이 중요합니다. 비만으로 불임을 앓고 있는 여성들은 체중 감소로 임신이 가능해집니다. 그러나 급격한 체중 감소 시기에는 태아에게도 영양실조의 위험이 있기 때문에 피임을 하는 것이 좋으며 수술 후 12개월에서 18개월 정도 지나면 임신하여도 무방합니다.