비만대사수술의 목적과 종류

비만대사수술은 현재 고도비만을 치료하는 방법 중 가장 효과적인 치료법입니다. 단순히 체중감소에 그치는 것이 아니라 병적 비만에서 발생하는 생명을 위협하는 질환들, 가령 심혈관질환, 비만과 연관 있다고 알려진 여러 암들, 당뇨병 등의 위험도를 낮춤으로서 고도비만 환자들이 건강한 삶을 되찾고, 기대여명을 늘리며, 삶의 질을 개선하는 것이 주된 목적이라 할 수 있습니다.

과거 체중감소를 목적으로 하는 수술을 비만수술 (Bariatric surgery), 고혈압 및 당뇨와 같은 동반질환의 개선을 목적으로 하는 경우 대사수술 (Metabolic surgery)로 불렀으나 수술 방법이 비슷하고 혼용되는 경우가 많아, 현재는 비만대사수술 (Metabolic and bariatric surgery)이라는 명칭으로 통합되었습니다. 비만대사수술은 복강경 수술이 도입되었던 1990년 초부터 높은 안전성을 확보하면서 전세계적으로 점점 더 많이 시행되고 있으며, 국내에서는 2019년 건강보험 급여 적용을 기점으로 크게 늘고 있습니다.

비만대사수술은 단순히 피하지방만 제거하는 지방흡입술과 달리 소화기관의 구조를 바꾸는 수술이며 이로 인한 신체적 변화를 유도합니다. 가령, 수술 후 식욕 및 선호 음식에 있어서 변화가 발생할 뿐만 아니라, 기초 에너지 소비량, 위장관 호르몬, 장내세균총 비율 및 담즙산 농도 등 다양하고도 복합적인 작용 기전을 통하여 체중감소와 동반질환의 개선 효과를 보이게 됩니다.

비만대사수술 방법은 단순한 방법부터 복잡한 술식까지 매우 다양하나, 일반적으로 다음 두 가지로 분류할 수 있습니다. 첫째, 음식물 섭취량을 제한하는 ‘제한술식 (Restrictive procedure)’, 둘째, 섭취량 제한 뿐만 아니라 섭취한 음식물의 흡수를 제한하는 ‘저흡수술식 (Hypo-absorptive procedure)’ 입니다. 각 수술 방법에 따라 장기적 체중감소 효과, 동반질환 개선효과, 합병증 발생 정도에 차이가 있어서, 어떤 환자에게 어떤 수술 방법이 적합할지는 환자의 나이, 동반질환 여부, 비만도 (체질량지수) 등을 고려하여 결정합니다.

건강보험 적용 기준과 적응증

비만은 단순히 체중 증가를 넘어 다양한 만성질환을 유발해 건강과 삶의 질을 심각하게 떨어뜨립니다. 이를 해결하기 위해 식이요법과 운동 등 보존적 치료를 먼저 시행하지만, 효과가 부족할 경우 수술적 치료(비만수술 또는 대사수술)가 고려됩니다. 우리나라에서는 이런 수술에 대해 일정기준을 충족하면 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.

비만수술 건강보험 적용 조건

비만수술이 보험 적용을 받으려면 아래 세 가지 조건을 모두 만족해야 합니다.

그 외 보험 적용 상황

비만수술 후 합병증이 생기거나, 지나치게 체중이 줄어 복원술(재건수술)이 필요한 경우에도 보험 적용이 됩니다. 또한, 비만수술 후 합병증으로 교정술을 시행하거나, 최소 18개월 이상 적극적으로 치료했음에도 체중 조절에 실패해 추가 교정술을 하는 경우도 적용됩니다.

비만대사수술은 고도비만 환자에게 가장 효과적인 치료 방법 중 하나로, 단기간 내 의미 있는 체중 감량을 유도할 뿐만 아니라 장기적인 체중 유지에도 도움이 됩니다. 특히 식이요법이나 운동만으로 체중 감량이 어려운 경우, 수술적 접근은 효과적인 대안이 될 수 있습니다.

국내 환자 대상 체중 감량 효과

국내에서 시행된 비만대사수술 환자 데이터를 분석한 결과, 수술 후 체중감소율(%TWL, Total Weight Loss Percentage)은 수술 방법과 경과 시점에 따라 다음과 같은 양상을 보였습니다. 위소매절제술의 경우, 수술 3개월 후 평균 체중감소율은 17.4%, 6개월 후 24.5%, 12개월 후 27.4%, 24개월 후 26.1%로 나타났습니다. 루와이위우회술은 같은 시점에서 각각 17.8%, 23.9%, 27.0%,27.4%의 체중감소율을 보여, 전체적으로 위소매절제술과 비슷한 경향을 보였습니다.

한편, 국내 다기관 전향 연구(KOBESS)에서도 비슷한 경향이 확인되었으며, 수술 48주(약 11개월)후 위소매절제술 군은 26.9%, 루와이위우회술 군은 27.1%의 평균 체중감소율을 기록하였습니다.

이러한 결과는 국내 고도비만 환자에서 비만대사수술이 1년이내에 평균 25~27% 수준의 체중감소를 안정적으로 유도하며, 2년까지도 그 효과가 유지됨을 보여줍니다.

비만대사수술의 체중감량 유지 효과

해외의 장기 추적 연구들에서는, 수술 10년 후 위소매절제술 군의 평균 체중감소율은 23.4~27.0%, 루와이위우회술 군은 26.9~27.8%로 보고되었으며, 이는 수술 이후 장기적으로 약 27% 수준의 체중 감소가 유지됨을 시사합니다. 현재까지 국내에서는 장기 추적 자료는 부족하지만, 수술 후 1~2년간의 단기 체중감량 효과가 국제 연구와 유사한 수준으로 나타난 점을 고려할 때, 장기적으로도 비슷한 체중감량 유지효과를 기대할 수 있습니다.

결론적으로, 비만대사수술은 단기간의 체중감량 뿐만 아니라, 장기적인 체중 유지까지 기대할 수 있는 과학적으로 검증된 치료 방법입니다. 국내 고도비만 환자에서도 국제 수준의 체중감소 효과가 확인된 만큼, 적절한 수술 적응증과 사후 관리를 통해 건강한 삶으로의 전환을 도울 수 있습니다.

비만대사수술은 고도비만 환자에서 비 수술적인 치료(운동치료, 식사치료, 약물치료)보다 우월한 체중감량 효과를 보이며 2형 당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증 등을 비롯한 여러 비만 관련 동반질환을 개선하거나 완화하는 효과가 있습니다. 수술 방법에는 위의 용적을 줄이는 위소매절제술과 위를 우회 연결하여 흡수를 제한하는 루와이 위우회술 등이 대표적이며, 수술 유형에 따라 체중감량 및 대사 개선 정도에 약간의 차이가 있습니다.

제2형 당뇨병의 개선 효과

비만대사수술은 제2형 당뇨병(T2DM)의 치료에 있어 우월한 혈당 조절 및 관해 효과를 보이는 것으로 다수의 연구에서 입증되었습니다. 약물로 조절되지 않던 당뇨병도 수술을 통해 상당수가 정상 혈당을 유지하거나 약물 복용을 중단할 수 있게 됩니다.

• 수술적 치료와 비수술적 치료의 비교 : 대표적인 무작위대조연구(STAMPEDE)에서는 위소매절제술(SG) 또는 루와이 위우회술(RYGB)을 시행한 군이 내과적 치료 단독군보다 장기적인 혈당 조절 및 당뇨병 관해율에서 유의하게 우수한 결과를 보였습니다. 국내 연구 결과 또한 이를 뒷받침하고 있습니다. 다기관 후향연구에서는 수술군(SG 또는 RYGB)의 당뇨병 관해율이 18개월 시점에서 57.1%로, 내과적 치료군 9.5%에 비해 현저히 높게 나타났습니다. 고도비만과 당뇨병을 가진 환자들을 대상으로 수술 치료와 약물 치료의 효과를 비교한 KOBESS 연구에서는 수술 1년 후 SG군 46.2%, RYGB군 50.0%의 관해율을 보여, 내과 치료군 16.7%과 유의한 차이를 보였습니다.
• 수술 방법 별 차이 : 수술 방법에 따른 당뇨병 관해율 및 체중 감소 효과를 보고한 무작위 대조연구 (SLEEVAPASS, SM-BOSS)에서는 수술 방법에 따른 차이는 없다고 보고하였습니다. 국내 KOBESS 연구에서도 1년 후 SG군의 당뇨병 관해율은 46.2%, RYGB군은 50.0%로 보고되었으며, 국내 다른 연구들 또한 수술 방법 간 관해율 차이를 보여주었으나, 뚜렷한 우월성을 단정하기는 어려운 상황입니다. 결론적으로, 수술 방법의 선택은 당뇨병 조절 효과 외에도 체중 감량 효과, 합병증 발생 위험, 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 결정해야 합니다.
• 표4. 비만대사수술 후 당뇨병 관해효과 비교

• 연구명	수술 방법	추적 기간	당뇨병 관해율 (%)
  국내 다기관 연구	수술군	18개월	수술군 57.1 %
  KOBESS	약물 치료	12개월	약물치료 9.5%
  	위소매절제술		위소매절제술 46.2%
  	루와이 위우회술		루와이 위우회술 50.0%
  	약물 치료		약물 치료 16.7%
  STAMPEDE	위소매절제술	60개월	위소매절제술 23.0%
  	루와이 위우회술		루와이 위우회술 29.0%
  	약물 치료		약물 치료 5.0%
  SLEEVAPASS	위소매절제술	120개월	위소매절제술 26.0%
  	루와이 위우회술		루와이 위우회술 33.0%
  SM-BOSS	위소매절제술	60개월	위소매절제술 61.5%
  	루와이 위우회술		루와이 위우회술 67.9%

심혈관 및 뇌혈관 질환 위험감소

비만은 심혈관 및 뇌혈관 질환의 위험을 높이며, 특히 국내 20~30대 비만 환자는 비만하지 않은 사람보다 심근경색과 뇌졸중의 위험이 약 1.7배 높은 것으로 나타났습니다. 이러한 배경에서 비만대사수술은 심혈관계 보호 효과를 지닌 치료법으로 주목받고 있습니다. 수술 후에는 중성지방과 혈당이 감소하고, 아디포넥틴, GLP-1, 인슐린 등의 수치가 증가하여 혈관 기능과 인슐린 저항성이 개선됩니다. 이로 인해 죽상동맥경화의 위험도 줄어들고, 혈관 내막 두께 증가도 예방되는 것으로 보고되었습니다.

임상 연구에 따르면, 제2형 당뇨병과 체질량지수(BMI) 35 이상을 가진 환자에서 비만대사수술을 받은 경우 5년 내 관상동맥질환 및 뇌혈관질환 발생률이 수술을 받지 않은 환자보다 절반 수준으로 낮았습니다. 심장질환 병력이 있는 환자에서도 수술군은 주요 심혈관 사건 발생률이 유의하게 낮았으며, 고혈압 환자의 경우 1년 이내 관해율이 43~83%로 보고되었습니다

수술 방법에 따라 고혈압 개선 효과에 차이가 있을 수 있으며, 일부 연구에서는 루와이 위우회술(RYGB)이 위소매절제술(SG)보다 더 높은 관해율을 보이기도 했습니다. SLEEVEPASS 연구에서는 수술 10년 후 약물 중단율이 SG는 8%, RYGB는 24%였으며, 국내 KOBESS 연구에서도 수술 48주후 SG 59.4%, RYGB 61.1%의 고혈압 관해율이 보고되었습니다.

이상지질혈증 개선

고도비만으로 비만대사수술을 고려하는 환자의 약 64%는 이상지질혈증을 동반하며, 이는 고LDL 콜레스테롤, 고중성지방, 저HDL 콜레스테롤로 특징지어집니다. 관찰 연구들에 따르면 비만대사수술은 수술 후 1~2년 사이에 이상지질혈증 개선 효과를 보이며, 특히 루와이 위우회술(RYGB)이 위소매절제술(SG)보다 개선 효과가 더 큰 것으로 나타났습니다. SLEEVEPASS 연구에서는 수술 5년 후 SG 환자의 47%, RYGB 환자의 60%가 이상지질혈증 약물을 중단했으며, 10년 시점에서는 SG 19%, RYGB 35%가 약물 없이 정상 지질 수치를 유지하고 있었습니다. 국내 연구들도 수술 직후 단기 관해율에서 유사한 경향을 보여주고 있습니다.

수면무호흡증

수면무호흡증은 비만대사수술 후 상당한 호전을 보이는 질환 중 하나입니다. 비만은 수면 중 기도가 좁아지는 폐쇄성 수면무호흡증의 주요 원인이며, 체중이 늘수록 수면무호흡증의 위험도 증가하는데, 체질량지수(BMI)가 1 증가할 때마다 위험이 약 1.14배 높아진다고 알려져 있습니다. 비만대사수술은 체중을 줄이고 수면 중 기도 폐쇄를 줄여주어 수면무호흡증 개선에 효과적입니다.

실제로 32개 연구에서 수술을 받은 수면무호흡증 환자 2,310명을 분석한 결과, 약 65%가 치료 없이도 증상이 사라졌습니다. 영국의 대규모 자료에 따르면, 루와이 위우회술(RYGB)을 받은 환자의 64.5%, 위소매절제술(SG)을 받은 환자의 56.1%에서 수술 후 1~2년 이내에 수면무호흡증이 사라졌습니다. 국내에서도 수술 전 수면무호흡증이 있던 환자 중 절반 이상에서 수술 후 증상이 완전히 없어졌다는 결과가 보고된 바 있습니다.

기타 동반질환

• 비알코올성 지방간 질환(NAFLD) : 비만대사수술은 간 염증 및 섬유화를 호전시키며, 간 조직학적 지표가 수술 후 장기적으로 개선됩니다. 일부 연구에서는 수술 5년 후에도 지방간 활동도 점수가 유의하게 감소하는 것으로 나타났습니다.
• 다낭성 난소 증후군(PCOS) : PCOS 환자에서 비만수술은 배란과 생리주기 회복을 촉진하여 가임력을 향상시킵니다. 특히 위소매절제술은 약물치료보다 자발적 배란과 생리 회복률이 높았으며, 국제 진료지침에서도 최근 치료 옵션으로 포함되었습니다.
• 암 위험 감소 : 비만 관련 암(유방암, 자궁내막암 등)의 발생률과 암 관련 사망률이 비만수술 후 유의하게 감소합니다. 대규모 메타분석에 따르면 모든 암에 대한 위험도 감소뿐만 아니라, 비만 관련 암의 위험도 45%가량 감소하는 효과가 보고되었습니다.
• 사망률 감소 : 장기 추적 연구와 메타분석에서 비만수술은 전체 사망률을 낮추고 생존기간을 연장하는 효과가 입증되었습니다. 특히 제2형 당뇨병 환자에서는 평균 기대수명이 약 6년 이상 연장되는 것으로 나타났습니다.

비만대사수술은 단순한 체중 감량에 그치지 않고 제2형 당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증을 비롯한 다양한 비만 관련 동반 질환을 획기적으로 개선하는 치료법입니다. 최근 5년간의 국내외 연구와 임상 데이터에 의하면, 수술 환자 다수가 당뇨 병에서 임상적 관해를 경험하고 혈압이 정상화되며 수면무호흡증이 해소되는 등, 기존 약물치료로는 달성하기 어려운 수준의 호전을 보이고 있습니다. 위소매절제술과 루와이 위우회술은 모두 동반질환을 지속적으로 개선시키며, 수술을 받지 않은 고도비만환자보다 더 나은 결과를 보입니다. 이러한 근거들을 바탕으로, 국내외 비만치료 지침은 고도비만 환자에서 적극적으로 비만대사수술을 고려하도록 권고하고 있으며, 수술 후 적절한 추적관리와 생활습관 개선을 병행함으로써 환자의 전반적인 삶의 질과 예후를 향상시킬 수 있을 것으로 기대됩니다.

비만대사수술은 다른 모든 수술과 마찬가지로 일정한 위험을 동반하나, 최근 연구에 따르면 매우 높은 안전성을 보이고 있습니다. 대한비만대사외과학회(KSMBS)의 등록 자료를 기반으로 한 연구에 따르면, 2019년부터 2022년까지 비만대사수술을 받은 총 7,377명의 환자를 분석한 결과, 수술 후 30일 이내 주요 합병증(누출, 출혈, 장폐색 등)의 평균 발생률은 1.9%로 매우 낮았으며, 30일 이내 사망 사례는 0건으로 나타났습니다. 이는 수술 기법의 발전과 철저한 사후 관리 덕분으로 평가되며, 연구 기간 동안 합병증 발생률이 지속적으로 감소하는 추세를 보였습니다.

대한비만대사외과학회는 2018년부터 비만대사수술 인증의 제도를 도입하여, 등록 데이터 기반의 재교육과 평가를 통해 수술의 질과 안전성 향상을 위해 지속적으로 노력하고 있습니다.